市委、市政府堅(jiān)持以人為本、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，大力推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)，我市基本實(shí)現(xiàn)人人公平享有醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。
自1997年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之時(shí)，廈門(mén)就實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。2007年1月，將城鎮(zhèn)居民和未成年人納入到醫(yī)保范圍，2008年7月新型農(nóng)村合作醫(yī)療移交給人社部門(mén)管理和經(jīng)辦，將農(nóng)村居民納入醫(yī)保范圍，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理。2009年7月將在廈就讀的大學(xué)生納入醫(yī)保范圍，至此在醫(yī)保制度上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”。廈門(mén)在市級(jí)統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌這“三項(xiàng)統(tǒng)籌”上的經(jīng)驗(yàn)和做法，得到人社部的肯定，被譽(yù)為“廈門(mén)模式”。
2009年7月以來(lái)，廈門(mén)全民醫(yī)保制度以城鄉(xiāng)一體化為主要目標(biāo)，在政策框架上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)銜接，在待遇標(biāo)準(zhǔn)上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)平等，在方便就醫(yī)上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)同步，建立了覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系，被新華社等中央媒體稱(chēng)為“廈門(mén)范本”，向全國(guó)推介。
人社部領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià):“廈門(mén)構(gòu)建的‘以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助為托底’的多層次醫(yī)療保障體系模式思路清晰，層次分明，體現(xiàn)公平，健康可持續(xù)發(fā)展，率先在全國(guó)實(shí)現(xiàn)了人人公平享有醫(yī)療保險(xiǎn)的夢(mèng)想，令人振奮，值得學(xué)習(xí)借鑒，向全國(guó)推廣?！?/P>
城鄉(xiāng)一體化
完善醫(yī)保體系
實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，體現(xiàn)制度公平。我市通過(guò)“統(tǒng)一管理經(jīng)辦體制”、“統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)”、“統(tǒng)一基金管理”、“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)”、“統(tǒng)一醫(yī)保待遇”等，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在管理經(jīng)辦、信息網(wǎng)絡(luò)、基金管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇等方面的城鄉(xiāng)一體化。
多層次協(xié)調(diào)發(fā)展，滿(mǎn)足各類(lèi)人群需要。2010年，廈門(mén)率先建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，構(gòu)建了覆蓋本市職工、外來(lái)員工和所有城鄉(xiāng)居民的“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助為托底”的多層次醫(yī)保體系，滿(mǎn)足了不同人群的繳費(fèi)水平和醫(yī)療需求。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助均根據(jù)累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)，不區(qū)分病種，覆蓋所有疾病，參保人員無(wú)論患小病還是大病，都能獲得醫(yī)療補(bǔ)償，真正實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保，小病無(wú)憂、大病不愁”的保障目標(biāo)。
此外，我市建立政策創(chuàng)新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全面保障。在全國(guó)首創(chuàng)“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)500元政策”，參保人員在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生的基本藥物費(fèi)、一般診療費(fèi)、常規(guī)檢查項(xiàng)目費(fèi)用，不超過(guò)500元部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額報(bào)銷(xiāo)，有效減輕慢性病、常見(jiàn)病患者就醫(yī)購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，積極引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”，在一定程度上緩解了大醫(yī)院人滿(mǎn)為患的現(xiàn)象，推動(dòng)國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施。在全省率先建立了醫(yī)療保險(xiǎn)健康綜合子賬戶(hù)，參保人員與父母、配偶、子女通過(guò)建立家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)，使用健康綜合子賬戶(hù)資金互助共濟(jì)，從原先只“保個(gè)人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，極大地減輕了自付醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。這個(gè)系統(tǒng)是全國(guó)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)功能拓展中最完善的。
醫(yī)療費(fèi)起付
標(biāo)準(zhǔn)大幅降低
近年來(lái)，市委、市政府出臺(tái)一系列醫(yī)保惠民政策，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提升醫(yī)療待遇水平，讓廣大市民共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果。
如提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。連續(xù)三年提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，今年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的460元提高到500元，其中財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從原來(lái)的360元提高到390元，提前三年超過(guò)國(guó)家下達(dá)的任務(wù)。
提高醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)水平。目前，職工醫(yī)?？傮w報(bào)銷(xiāo)水平達(dá)到85%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)水平分別達(dá)到50%、75%以上，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平分別達(dá)到95%、80%，繼續(xù)走在全省和全國(guó)的前列。
提高最高支付限額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額從7萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額分別從26萬(wàn)元、21萬(wàn)元提高到40萬(wàn)元、35萬(wàn)元。目前，在一個(gè)社保年度內(nèi)，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保綜合保障水平分別達(dá)到50萬(wàn)元、45萬(wàn)元，超過(guò)全市職工上年度平均工資、城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的8倍，提前完成福建省“十二五”公共服務(wù)體系發(fā)展目標(biāo)。
降低醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)從1000元降為700元；職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)取固定值，不再隨全市職工平均工資的增長(zhǎng)而變化，在職職工門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)從2100.96元降為1500元，退休人員門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)從1050.48元降為600元，可減輕參保人員4000多萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。
精細(xì)化管理
推行實(shí)名申報(bào)
醫(yī)保基金是老百姓的看病錢(qián)。我市努力提升醫(yī)保精細(xì)化管理，推行實(shí)名申報(bào)信用管理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，實(shí)行科室、醫(yī)保服務(wù)人員的實(shí)名申報(bào)管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)、科室?guī)?。同時(shí)，實(shí)行實(shí)名信用記分的動(dòng)態(tài)管理辦法，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向參保人員提供醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)的違規(guī)行為予以記分和評(píng)定，對(duì)違規(guī)積分達(dá)到一定分值的不誠(chéng)信的醫(yī)生或收費(fèi)人員，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
此外，我市建立網(wǎng)上預(yù)警稽核，通過(guò)網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測(cè)平臺(tái)，及時(shí)跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人頻繁違規(guī)刷卡情況，對(duì)一定時(shí)間內(nèi)異常的門(mén)診就診人次和超常規(guī)用藥等情況及時(shí)預(yù)警，對(duì)各種違規(guī)行為和苗頭做出快速反應(yīng)，把監(jiān)管的重點(diǎn)從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前預(yù)警和醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程。通過(guò)上述手段，有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生，全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用異常增長(zhǎng)趨勢(shì)得到較好控制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門(mén)診費(fèi)用及人均統(tǒng)籌基金費(fèi)用連續(xù)三年下降。廈門(mén)醫(yī)保的監(jiān)管模式引起了新華社等媒體的關(guān)注，得到了人社部胡曉義副部長(zhǎng)的批示，要求各地總結(jié)推廣廈門(mén)經(jīng)驗(yàn)，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)控力度。
據(jù)了解，去年有228家次醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被預(yù)警，挽回不合理基金支出93萬(wàn)多元。人社部門(mén)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽查機(jī)構(gòu)50余家次,重點(diǎn)稽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家次，挽回不合理費(fèi)用 289萬(wàn)元，暫停醫(yī)生服務(wù)資格9人次，暫停收費(fèi)人員服務(wù)資格9人次。
信息化服務(wù)
送到市民身邊
如何讓老百姓看病更加方便？我市建設(shè)統(tǒng)一、高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保人員即時(shí)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病保險(xiǎn)賠付。2011年通過(guò)升級(jí)改造社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，方便參保人員在全省范圍內(nèi)的就醫(yī)結(jié)算。
同時(shí)，建立醫(yī)保公共服務(wù)信息化平臺(tái)。通過(guò)醫(yī)保公共信息化服務(wù)平臺(tái)的有效運(yùn)作和資源共享，市民只需“一張卡、一個(gè)電話”，就可自助實(shí)現(xiàn)看病結(jié)算、查詢(xún)費(fèi)用、咨詢(xún)政策，既節(jié)約資源，避免在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的來(lái)回奔波，又減少中間不必要的麻煩，提升效率，極大方便群眾辦事。2010年以來(lái)，在基層勞動(dòng)保障事務(wù)所站、各級(jí)社保經(jīng)辦大廳、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放置就醫(yī)服務(wù)一體機(jī)，實(shí)現(xiàn)參保人員社保業(yè)務(wù)查詢(xún)、門(mén)診自助掛號(hào)、醫(yī)保自助結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用金融支付等就診業(yè)務(wù)的自助受理功能，為參保人員構(gòu)建一個(gè)便捷、高效的自助式服務(wù)平臺(tái)。目前，“自助服務(wù)一體機(jī)”正逐步放置到車(chē)站、商場(chǎng)、機(jī)場(chǎng)、BRT、碼頭等公共場(chǎng)所，真正將醫(yī)保公共信息化服務(wù)送到市民的身邊。
此外，我市率先在全省啟用12333人力資源社會(huì)保障電話咨詢(xún)中心。12333實(shí)現(xiàn)公眾咨詢(xún)、信息創(chuàng)建、業(yè)務(wù)受理、信息反饋、投訴舉報(bào)、統(tǒng)計(jì)分析及決策等一體化的處理與管理，使百姓咨詢(xún)有路、投訴有門(mén)。目前平均每天受理話務(wù)量超過(guò)6000人次，平均時(shí)長(zhǎng)2.4分鐘，成為人社部門(mén)的一張響亮的名片。在全省率先啟用社會(huì)保障卡。市民持卡就可以辦理就醫(yī)、購(gòu)藥、結(jié)算以及就業(yè)（失業(yè)）登記、就業(yè)培訓(xùn)、參加社會(huì)保險(xiǎn)等所有人力資源社會(huì)保障業(yè)務(wù)。目前社會(huì)保障卡的應(yīng)用領(lǐng)域還覆蓋到衛(wèi)生、公積金、圖書(shū)館等部門(mén)，并將逐步擴(kuò)大在金融領(lǐng)域的應(yīng)用。（廈門(mén)日?qǐng)?bào)）
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