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檢查人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常巡查。

制圖/張平原

掃一掃關(guān)注廈門醫(yī)保

醫(yī)療保險(xiǎn)素有“三分制度，七分管理”的說法?；仡欋t(yī)保二十年發(fā)展歷程，市委市政府一直高度重視醫(yī)保監(jiān)管工作，市醫(yī)保部門通過社會(huì)監(jiān)督、行政管理、協(xié)議管理、誠(chéng)信記分、智慧醫(yī)保信息監(jiān)控平臺(tái)、第三方審計(jì)、部門聯(lián)動(dòng)等多種手段，將醫(yī)保監(jiān)控的重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)行為上，構(gòu)建全方位醫(yī)保監(jiān)管體系，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)發(fā)展。

文/圖

本報(bào)記者 張彥宇

依據(jù)文件精神，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取協(xié)議管理，每個(gè)醫(yī)保年度根據(jù)實(shí)際檢查存在的問題修訂協(xié)議，細(xì)化約定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的責(zé)任義務(wù)及退出機(jī)制；每年進(jìn)行日?？己撕湍甓瓤己?，標(biāo)準(zhǔn)量化，考核評(píng)分與年度結(jié)算支付直接掛鉤。近三年因年度考核不合格被處理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24家、定點(diǎn)零售藥店13家。

醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)行實(shí)名申報(bào)管理，醫(yī)生的實(shí)名申報(bào)須提供職稱證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書等，與執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍匹配，對(duì)應(yīng)“一人一機(jī)構(gòu)一口令”，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需備案。目前我市醫(yī)保服務(wù)人員共22258人。根據(jù)醫(yī)保服務(wù)人員違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，予以12分、6分、2分和1分實(shí)名信用記分，暫停相應(yīng)時(shí)限的醫(yī)保服務(wù)資格，并拒付經(jīng)核實(shí)的不合理費(fèi)用，約束醫(yī)保服務(wù)人員的行為。

2014年建設(shè)了智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級(jí)，將監(jiān)管觸角從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，提升監(jiān)管效率。在國(guó)內(nèi)首次做到短期內(nèi)將醫(yī)保信息管理平臺(tái)在全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開，與99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接。通過網(wǎng)上預(yù)警系統(tǒng)監(jiān)控，查處了一批“醫(yī)保耗子”，切實(shí)維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩?。目前正啟動(dòng)智慧醫(yī)保信息平臺(tái)二期建設(shè)，搭建云監(jiān)控平臺(tái)，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為全過程，強(qiáng)化事前提醒功能。

醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍由醫(yī)藥專業(yè)人員和從事醫(yī)保經(jīng)辦管理工作多年的骨干組成，同時(shí)，將組建醫(yī)保稽核隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常巡查、專項(xiàng)檢查和“雙隨機(jī)”多手段抽查，定期或不定期開展現(xiàn)場(chǎng)檢查、突擊檢查，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管?！?nbsp;

加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)、審計(jì)等部門的溝通聯(lián)系，實(shí)行部門聯(lián)動(dòng)，建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，形成監(jiān)管合力，聯(lián)合開展多次專項(xiàng)整治活動(dòng)。

經(jīng)過多年的努力探索，我市醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作取得了一定成績(jī)，引起新華社等媒體的關(guān)注，得到了胡曉義副部長(zhǎng)的肯定，要求總結(jié)推廣廈門經(jīng)驗(yàn)；智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)，得到劉延?xùn)|副總理的批示和國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、人社部高度認(rèn)可，目前該平臺(tái)已被全國(guó)208個(gè)地市復(fù)制推廣。

醫(yī)保發(fā)展二十年來，全民醫(yī)保體系不斷完善，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴(kuò)大，目前全市共有725家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1317家定點(diǎn)零售藥店，有效滿足了全市357萬參保人員的就醫(yī)購(gòu)藥需求。但隨著參保人數(shù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷增多，醫(yī)保監(jiān)管難度日益增大。2017年3月，市醫(yī)療保障管理局正式運(yùn)行，持續(xù)加大醫(yī)保反欺詐工作力度，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)支出實(shí)現(xiàn)“雙下降”，一是省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)支出顯著下降，2017年第一季度同比降幅26.8%；二是本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)支出大幅下降，2017年第一季度環(huán)比降幅9.09%。

結(jié)合我市實(shí)際，市醫(yī)保中心完善監(jiān)管制度，分別制定我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人三個(gè)管理辦法，針對(duì)前期醫(yī)保監(jiān)管中存在的問題，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)空刷社?？ㄌ兹♂t(yī)保基金、醫(yī)保服務(wù)人員轉(zhuǎn)借醫(yī)保服務(wù)口令、參保人出借社?？ǖ冗`規(guī)行為提出管理措施，主要有以下亮點(diǎn) :

一、實(shí)行“分類管理”。新管理辦法針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人存在不同違規(guī)行為分別細(xì)化規(guī)定，精確管理，避免“一刀切”可能存在的不合理問題。對(duì)評(píng)估合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依據(jù)其功能定位簽訂分類服務(wù)協(xié)議，實(shí)行分類管理。

二、首次引入“醫(yī)保規(guī)劃”概念和措施。針對(duì)我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)過于密集，同口徑遠(yuǎn)超北上廣水平，根據(jù)人社部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理等文件精神，醫(yī)保部門將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局、參保人群需求、基金支撐能力和業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力進(jìn)行評(píng)估，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立專家咨詢委員會(huì)，對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行分析，提出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃建議。

三、細(xì)化違規(guī)行為及處理措施。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在將美容、養(yǎng)生、保健等非醫(yī)保項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、超范圍診療等22種行為須限期整改，存在被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、連續(xù)12個(gè)月內(nèi)因違規(guī)被限期整改累計(jì)達(dá)3次的等10種行為予以解除服務(wù)協(xié)議；醫(yī)保服務(wù)人員存在不按規(guī)定核驗(yàn)社會(huì)保障卡、將醫(yī)保服務(wù)權(quán)限轉(zhuǎn)由他人使用等22種行為將被信用記分并暫停相應(yīng)時(shí)限的醫(yī)保服務(wù)權(quán)限；參保人存在轉(zhuǎn)借社?？?、倒賣由基金支付的藥品等12種行為的將被納入一級(jí)監(jiān)控范圍，期限為1年，限制就醫(yī)地點(diǎn)等，一級(jí)監(jiān)控期間，參保人再次發(fā)生以上行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停參保人社會(huì)保障卡即時(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，納入二級(jí)監(jiān)控，期限為3年。以上行為涉嫌違法的將被移送司法部門追究刑責(zé)。

四、強(qiáng)化公立機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員管理機(jī)制。公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)保服務(wù)人員違反醫(yī)保規(guī)定的內(nèi)部績(jī)效管理辦法，并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理及年度考核。

五、建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和退出制度，年度考核增加日常管理比重。形成有效的監(jiān)管、評(píng)估體系，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置形成動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，明確存在嚴(yán)重違規(guī)行為的退出機(jī)制；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核的依據(jù)重點(diǎn)放在執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定、履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議和日常管理。